Um artigo publicado nesta terça-feira (28) na revista Nature Mental Health levanta uma hipótese que pode mudar a forma como a depressão resistente ao tratamento é diagnosticada: parte dos pacientes considerados refratários aos antidepressivos pode, na verdade, conviver com uma dor crônica que nunca foi adequadamente avaliada. Segundo os autores, a dor crônica é frequente em pessoas com depressão e reduz a resposta aos medicamentos, mas não integra a definição formal de depressão resistente, não aparece nos questionários mais usados na prática clínica e costuma ser excluída dos ensaios clínicos que orientam as diretrizes de tratamento.
O estudo argumenta que, quando a depressão não responde ao tratamento, os médicos tendem a questionar se a medicação falhou, mas raramente investigam se a dor crônica foi em algum momento medida de forma estruturada. Os autores destacam que a dor pode explicar uma parcela dos casos classificados como resistentes e que a falha em medi-la pode influenciar diretamente o tratamento. Eles ressaltam, no entanto, que os pacientes não devem mudar ou interromper a medicação com base apenas no artigo.
Nilson Mendes Neto, médico e pesquisador da Harvard Medical School, com atuação na interface entre dor crônica e saúde mental, é um dos autores do estudo. Ele explica que existe uma diferença importante entre o médico saber que o paciente sente dor e a dor ser medida e incorporada de maneira estruturada à avaliação da depressão resistente. “Hoje, a classificação da depressão resistente ao tratamento se baseia principalmente na falha de tratamentos antidepressivos realizados em dose e duração adequadas. A presença, intensidade e impacto funcional da dor não fazem parte formal dessa definição. Além disso, instrumentos amplamente utilizados para avaliar depressão, como o PHQ-9 e a escala de Hamilton, não avaliam diretamente a carga de dor”, afirma o pesquisador.
Segundo Nilson, mesmo quando o médico sabe que a dor existe, muitas vezes não há uma medida padronizada que permita determinar o quanto ela pode estar contribuindo para a persistência dos sintomas ou para a aparente falha do tratamento. “Esse é justamente o ponto que levantamos: não estamos dizendo que os médicos simplesmente ignoram a dor. Estamos mostrando que a arquitetura usada para medir e classificar a depressão resistente não exige que ela seja sistematicamente considerada”, completa.
Os autores não afirmam que a maioria dos casos de depressão resistente seja explicada pela dor, nem que pacientes com dor não tenham uma depressão verdadeiramente resistente. O que argumentam é que, em alguns pacientes, uma condição dolorosa não medida pode estar contribuindo para a aparente resistência ao tratamento. A dor pode tanto modificar a resposta ao antidepressivo quanto interferir na interpretação da persistência dos sintomas. “Não sabemos qual proporção dos pacientes pode estar nessa situação. E ninguém consegue responder adequadamente a essa pergunta hoje justamente porque a dor não é medida de maneira sistemática”, explica Nilson.
No contexto brasileiro e do Sistema Único de Saúde (SUS), o pesquisador vê implicações concretas. A primeira é que o problema discutido não exige necessariamente uma tecnologia cara para começar a ser enfrentado. Na atenção primária, nos ambulatórios de saúde mental e nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), uma avaliação estruturada sobre presença, duração e impacto da dor poderia ajudar a identificar pacientes em que esse componente merece ser investigado antes de concluir que a depressão é realmente resistente ao tratamento.
“Isso é especialmente relevante para o SUS, porque muitos pacientes com depressão também convivem com condições dolorosas crônicas, como lombalgia, osteoartrite, fibromialgia e neuropatias. Muitas vezes esses problemas são acompanhados em serviços diferentes, embora o paciente seja o mesmo. Nosso argumento reforça a importância de integrar melhor saúde mental e cuidado da dor”, pondera Nilson.
Há também uma questão de eficiência. Antes de escalar para tratamentos progressivamente mais especializados e mais caros, faz sentido garantir que fatores clínicos potencialmente modificáveis tenham sido avaliados de maneira sistemática. Isso não significa atrasar ou negar tratamentos eficazes para depressão resistente, mas sim aumentar a precisão da classificação para que o tratamento certo seja oferecido ao paciente certo.
De acordo com o pesquisador, no Brasil isso poderia começar de maneira relativamente simples: incluir rastreio de dor na avaliação de pacientes cuja depressão não responde ao tratamento, registrar essa informação de forma padronizada e fortalecer a integração entre atenção primária, psiquiatria e cuidado da dor. “Em resumo, a implicação para o SUS é bastante concreta: antes de tornar o tratamento mais complexo, precisamos ter certeza de que a avaliação não deixou de medir algo importante e potencialmente tratável”, conclui.
Além de Nilson Mendes Neto, assinam o artigo Brendon Stubbs, do King’s College London, e Jessika Mendes, do NeuroPsy.
Fonte: Agência Brasil.
