O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu, nesta quinta-feira (23), que a queda do turboélice ATR 72-212A da Voepass, em Vinhedo (SP), em 9 de agosto de 2024, foi causada por uma combinação de falhas no sistema de degelo, alertas ignorados, revisões mecânicas insuficientes e, sobretudo, uma cultura organizacional que normalizava desvios e não reportava problemas. O acidente matou 62 pessoas, sendo quatro tripulantes. A aeronave PS-VPB partiu de Cascavel (PR) com destino a Guarulhos (SP).

As investigações revelaram que, nos voos anteriores da mesma aeronave, realizados entre cidades paulistas por tripulações diferentes, houve detecção de gelo e falha no sistema de degelo, mas nenhum desses problemas foi registrado no diário de bordo. “Três tripulações diferentes realizando normalização de desvio. Fizemos uma análise mais ampla e notamos que outras tripulações também faziam isso, o que demonstra uma cultura organizacional”, afirmou o investigador-encarregado do Cenipa, tenente-coronel Fróes.

A manutenção das aeronaves também foi alvo de críticas. Mecânicos entrevistados relataram que componentes com falha eram retirados de uma aeronave e instalados em outra, que era liberada para voo. “Várias fragilidades nas atividades de manutenção” foram identificadas, segundo o Cenipa, contrariando a afirmação inicial de um representante da Voepass de que a aeronave havia passado por manutenção de rotina e não apresentava problemas técnicos.

O chefe do Cenipa, brigadeiro do ar Avellar, destacou o peso da cultura organizacional no acidente: “O que podemos afirmar é que essa ocorrência foi um acidente com peso elevadíssimo da parte da cultura organizacional. Foram 19 fatores contribuintes, mas a cultura organizacional foi muito presente”. Pilotos e copilotos, incluindo os da aeronave acidentada, recebiam alertas do sistema e os desligavam, percebiam falhas nos sistemas de correção, mas não as reportavam.

Durante o voo de Cascavel para Guarulhos, o sistema alertou para acúmulo de gelo várias vezes e, por oito ocasiões, indicou queda de velocidade devido ao peso do gelo na fuselagem. O sistema de degelo foi acionado, mas falhou e foi desligado pelos pilotos. O procedimento correto, segundo o Cenipa, seria reiniciar o sistema e, em caso de segunda falha, desligá-lo e voar em níveis mais baixos, onde as temperaturas são menos extremas. Esse procedimento não foi adotado, e o plano de voo não foi alterado.

Além disso, a aeronave não poderia ter voado naquele momento devido a um problema nos limpadores de para-brisa, que limitava a operação a condições sem chuva e sem previsão de precipitação uma hora antes e uma hora após o pouso. O Cenipa analisou 15 mil voos da Voepass e identificou que 1.674 tiveram alertas de degradação de performance, e um deles registrou perda de controle, episódio que não foi comunicado ao órgão.

O fator humano também contribuiu para a tragédia. Durante o voo, após pouco mais de uma hora, o copiloto lembrou ao piloto que havia esquecido de ligar o sistema de degelo, mesmo após os alertas. Minutos antes da queda, o copiloto comentou que havia “bastante gelo” na aeronave. Próximo ao destino, com múltiplos alertas de excesso de gelo e queda de velocidade, os pilotos precisaram lidar simultaneamente com a descida, os problemas com gelo e a comunicação com a torre para autorização de pouso. “O cérebro não consegue gerenciar aquelas informações em excesso. Isso pode ter comprometido a reação deles aos alertas”, disse Fróes.

A demora na liberação para pouso, o acúmulo de gelo, as falhas no sistema e a reação tardia dos pilotos levaram à perda gradual de controle. A aeronave entrou em rotação em parafuso e colidiu contra o solo. O relatório completo do Cenipa está disponível para consulta.

Fonte: Agência Brasil.